검 사 의 뢰 서
업체명
주 소
의뢰인		성 명				휴대폰					이 메 일
		전 화				팩 스
검사의뢰목적				□ 유기농업자재 □ 참고용 □ 친환경농산물(유기농, 무농약) 인증 신청용 □ GAP인증 신청용□ 자체 품질 검사용 □기타( )
검사품목				□비료 □ 토양 □ 농산물 잔류농약 □ 중금속(농산물2성분) □ 중금속(농지7성분) □ 중금속(농지8성분) □ 미생물					농산물 의뢰 항목			□ 단성분 □ 245 전성분 □ 320 전성분 □ 상기 이외
	- 시료명 - 생산자
1					연락처:					주민번호:
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검사성적서			□국문( )부 □영문( )부					상기와 같이 검사를 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 (서명)
성적서발송			□E-mail □우편 □FAX
시료처리			□폐기 □보관 □기타
개인정보 보호법 등 관련법규에 의거하여 시험의뢰자 식별 및 정보제공 목적으로 개인정보 사용에 ( □동의 □비동의 ) 합니다. 수집된 개인정보는 수집한 목적 이외로 사용하거나 제 3자에게 제공되지 않으며, 비동의시 개인번호로 검사성적서 발행 예정일 통지 등을 받을 수 없습니다.
제 일 분 석 센 타(주) 귀 하
*신규의뢰 시 사업자등록증과 연락처를 보내주시기 바랍니다. *입금확인후 성적서가 발행되오니 이점 양해부탁드립니다. 비료,토양 <계좌번호> 농협 211021-55-001548 잔류 농약 <계좌번호> 농협 301-0139-0836-11
주소 : (152-768) 서울시 구로구 디지털로 272 한신IT타워 909호 *잔류 농약 Tel : 02-862-8666, Fax : 0504-557-2962 *비료, 토양 Tel : 02-869-8188, Fax : 0504-557-2962													담 당 자		결 재