검 사 의 뢰 서
업체명										대표자명
주 소										사업자등록번호
의뢰인		성 명				휴대폰				생산자 / 생산지
		전 화				팩 스				이 메 일
검사의뢰목적				□ 유기농업자재 □ 참고용 □ 친환경농산물(유기농/무농약) 인증 신청용 □ 수출용 농산물 □ 비료 등록/신청용 □ GAP인증 신청용 □ 기타( )
검사품목				□ 사료 □ 비료 □ 토양 □ 중금속 □ 식품 □ 축산물 □ 잔류농약 □ 미생물 □ 기타( )					잔류농약 의뢰항목		□ 단성분 □ 102 전성분 □ 245 전성분 □ 320 전성분 □ 상기 이외
제품명								유형 · 재질 · 품목명
제조번호(제조일)								유통기한(해당하는 경우)
시료 수량(중량)								보관방법			□ 냉동 □ 냉장 □ 상온
시료명					분석항목 및 예상함유량
1
2
3
4
5
비고 (추가요청사항)
검사성적서			□ 국문( )부 □ 영문( )부						상기와 같이 검사를 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 (서명)
성적서 발송			□ E-mail □ 우편 □ FAX □ 홈페이지
시료처리			□ 폐기 □ 보관 □ 반환 □ 기타
개인정보 보호법 등 관련법규에 의거하여 시험의뢰자 식별 및 정보제공 목적으로 개인정보 사용에 ( □동의 □비동의 ) 합니다. 수집된 개인정보는 수집한 목적 이외로 사용하거나 제 3자에게 제공되지 않으며, 비동의시 개인번호로 검사성적서 발행 예정일 통지 등을 받을 수 없습니다.
제 일 분 석 센 타(주) 귀 하
* 신규 의뢰 시 사업자등록증과 연락처를 보내주시기 바랍니다. * 입금 확인 후 성적서가 발행되오니 이점 양해 부탁드립니다. * 사료, 비료, 토양, 중금속 계좌번호 : < 농협 211021-55-001548 > * 잔류농약 계좌번호 : < 농협 355-0044-7500-23 > * 식품, 미생물 계좌번호 : < 농협 355-0044-7501-63 >
주소 : (08389) 서울시 구로구 디지털로 272 한신IT타워 909호 * 사료, 비료, 토양, 중금속 Tel : 02-869-8188, Fax : 0504-557-2962 * 식품, 잔류농약, 미생물 Tel : 02-862-8666, Fax : 0504-557-2962											담 당 자		결 재